Hakkında
Haberler
Görüşler
Dökümanlar
Ana Sayfa


HABERLER

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE VEREM HASTALIĞI ÇIĞ GİBİ YAYILIYOR!

“Tıp Kurumu Verem Hastalığı Raporu”

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE VEREM HASTALIĞI ÇIĞ GİBİ YAYILIYOR!

Verem hastalığı (tüberküloz) tüm dünyada, özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde çığ gibi yayılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 2003 yılında Dünyada  8.8 milyon yeni verem vakası ve 1.7 milyon ölüm görülmüştür.[1] Dünya genelinde erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan ölüm sıralamasında verem hastalığı AIDS hastalığının ardından ikinci sırada gelmektedir. Dünya nüfusunun üçte biri verem basili ile enfektedir. Üstelik verem basili, günümüzde ilaçlara direnç kazandığından bu sorun daha ciddi, çözülmesi daha zor bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2003 yılında Türkiye’de 18.555 yeni verem vakası saptanmış ve bu  hastalık nedeniyle aynı yıl 3165 kişi yaşamını yitirmiştir.[2] Ülkemizde verem hastalığının tanı ve tedavisinde yaşanan sorunların yanı sıra sağlıklı bir kayıt sisteminin olmaması ve bildirimi zorunlu olmasına karşın yetersiz bildirim  nedeniyle hastalığın gerçek boyutları daha büyük çaptadır. Her yıl 35-40 bin insanımızın bu hastalığa yakalandığı tahmin edilmektedir.Bir verem hastası her yıl 10-15 kişiyi enfekte ettiğinden, enfekte kişilerin % 5-10’unda da yaşamlarının bir döneminde verem hastalığı ortaya çıktığından gerçek rakam muhtemelen daha yüksektir. Bulaşma durumunda düşük bir oranda hastalık saptanması, hastalığın hemen ortaya çıkmaması ve bazı kişilerde çok uzun yıllar sonra görülmesi nedeniyle verem hastalığının giderek artan bir hızla yayılmasını kavramak zor olmaktadır.

VEREM HASTALIĞI AB YOLUNDAKİ TÜRKİYE’DE NEDEN HORTLADI?

Verem hastalığının % 95’i gelişmekte olan ya da az gelişmiş ülkelerde ortaya çıkmakta, hastalıktan ölümlerin % 98’i de bu gruptaki ülkelerde görülmektedir. ABD ve sanayileşmiş ülkelerde  yeni liberal politikaların egemen olduğu seksenlerden günümüze verem hastalığında artış eğilimi dikkati çekmektedir. Türkiye’de de seksenlerin başından beri uygulanmakta olan yeni liberal politikaların neden olduğu  gelir dağılımında bozulma, yoksulluğun artması ve derinleşmesi, işsizlik, sağlıklı konut ve beslenme olanaklarının yetersizliği gibi olumsuz etkenler verem hastalığının hızlı biçimde yayılmasına yol açmıştır. Böylesi bir sosyoekonomik iklimde sağlık hizmetlerinde kamusal bakış açısının yerine devletin temel sorumluluklarını göz ardı eden ve piyasalaşmayı destekleyen bir anlayış egemen olmuştur. Temel sağlık hizmetlerini önceleyen koruyucu hekimlik gözden düşürülmüş, çoğunlukla dışa bağımlı olduğumuz, pahalı tıbbi teknoloji, ilaç ve tıbbi malzeme tüketimine dayalı tedavi edici hekimlik teşvik edilmiştir. Etkin bir sağlık örgütlenmesiyle üstesinden gelebileceğimiz  verem hastalığının hortlayarak salgına dönüşmesi küresel etkileşimli, dışa bağımlı piyasa modelinin  bedelinin ne denli ağır olduğunun somut bir göstergesidir.

TÜRKİYE’DE VEREM HASTALIĞINDA TEMEL SORUN NEDİR?

Ülkemizde verem hastalığı bildirimlerinde ciddi sorunlar yaşanmaktadır. Hastalara geç tanı konulması, tanıda ve tedavinin takibinde bakteriyolojik tetkiklerin yetersiz olması, tedavi başlanan bir çok hastanın ilaçlarını düzenli biçimde kullanmaması, toplumda bulaşmanın sürmesine neden olmakta, bu yüzden sürekli yeni ve ilaçlara dirençli hastalar ortaya çıkmaktadır. Yaklaşık 15-20 milyon kişilik bir enfeksiyon havuzunun varlığı, bu havuzdan her yıl 35-40 bin yeni olgunun ortaya çıkması, ihbar ve kayıt sisteminin çalışmaması, henüz “Doğrudan Gözetimli Tedaviye” başlanmaması gibi olumsuz faktörler nedeniyle, ülkemizde verem hastalığı  halk sağlığı sorunlarının başında gelmektedir. Oysa ki 1991 yılında DSÖ tarafından ortaya konan Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS-DOTS) günümüzde 182 ülkede başarıyla uygulanmaktadır. AB yolundaki Türkiye’nin bu ülkeler arasında yer alamaması düşündürücüdür.

Türkiye'de de verem hastalığının kontrolünde en büyük sorun bulaşıcı nitelikteki hastalara yeterli düzeyde tanı konulamaması, tanı konulanların da etkin biçimde tedavi edilememesidir. Verem hastalığı yalnızca hastanın kendi sorunu değil, bulaşıcı olması nedeniyle temel bir halk sağlığı sorunudur. Ülkemiz gibi verem hastalığının yaygın olduğu bir çok gelişmekte olan ülkede, tedaviye yönelik uygulamalarda ortaya çıkan hata ve aksaklıklar verem ilaçlarına direnç gelişimine neden olmaktadır. Yeni hastaların %12’si, eski hastaların %24’ü tedaviyi terk etmektedir.[3]

Türkiye’de verem ilaçlarına direnç oranları, gelişmiş ülkelerde kıyaslanmayacak kadar yüksektir. Türkiye, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından kırmızı alarm bölgesinde kalmış bir ülkedir.  Bulaşıcı nitelikteki verem basili pozitif (ARB+) hastaları saptama oranımız % 40’ın altında, tedavi başarı oranımız ise %30’lar düzeyindedir. 

Ülkemizde verem hastalığı için ayrılmış kaynaklar verimsiz kullanılmakta, çağdaş verem kontrolü   ilkelerinden uzak, örgütlenme becerisinden yoksun biçimde yürütülmektedir. Bu nedenle hastalık yeterli düzeyde kontrol edilememekte, tedavisi çok güç olan birincil ve ikincil dirençli verem hastalığı (Çok İlaca Dirençli  Verem / MDR Tüberküloz) giderek yaygınlaşmaktadır. Bulaştırma riski nedeniyle ciddi boyutlarda toplumsal sağlık sorununa da neden olan dirençli verem hastası sayısı üç binin üzerindedir. Verem mikrobunun kan ve lenf damarları yoluyla yayılmasını engelleyen, böylece miliyer verem ve verem menenjiti oranını düşürerek veremden ölümleri azaltan verem aşısı (BCG) ile bağışıklama oranımız % 79’dur, ancak bölgeler arasında bağışıklama oranlarında önemli farklar vardır. Marmara bölgesinde bu oran 88 iken Doğu Anadolu bölgesinde yalnızca % 60’dır.[4] 

Ülke olarak Dünya Sağlık Örgütü'nün belirttiği çıtanın  çok altındayız. Yöneticilerin  bu konuya olan kayıtsızlığı, veremi temel bir sağlık sorunu olarak görmemesi, sorunun derinleşmesinde başat rol oynamaktadır.[5] Bakteriyolojik tanı konmasındaki ciddi eksiklikler, ilaç rejimi seçiminde, tedavi süresi ve tedaviye uyum konusunda sorunlar olması, ilaç direncini ortaya çıkaracak merkezi bir çalışma yapılmaması, Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi’nin (DGTS) temel bir kontrol stratejisi olarak kabul edilmemesi, tedavinin gözetimi, personel eğitimi ve denetimi gibi konularda mevcut kaynakların doğru yönlendirilememesi, gerekli yasal düzenleme ve örgütlenmenin gerçekleştirilmemesi yüzünden sorun giderek büyümektedir.

ÜLKEMİZDE VEREM HASTALIĞININ KONTROL EDİLEMEMESİNİN  NEDENLERİ ve ÇÖZÜM ÖNERİLERİ:

1.      Verem hastalarının tedavilerinin doğrudan gözetim altında yapılamaması: Dünya Sağlık Örgütü tarafından özellikle direnç oranları açısından kırmızı alarmda olduğumuz belirtilmesine rağmen hâl⠓Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi” (DGTS) uygulaması yalnızca 5 dispanserimizde yapılmaktadır. Derhal “Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi” belirli bir plan çerçevesinde yaygınlaştırılmalıdır. Verem hastalığı kontrol programı konusunda çeşitli otoriteler arasında fikir ayrılıkları bulunmaktadır. Bu yüzden bu konuda çalışma ve deneyimi yüksek düzeyde olan en az 5 uzmandan  oluşan bir komisyon ve bir Dünya Sağlık Örgütü temsilcisi ile bu programa son şekli verilmelidir.

2.      Verem hastalığının tanı, tedavi ve önlenmesini üstlenen kurum ve kuruluşlar arasında eşgüdüm ve altyapı eksikliği sorunu: Ülkemizde verem hastalığı ile doğrudan yada dolaylı olarak ilgisi olan kurum ve kuruluşlar bulunmasına rağmen, başarılı sonuçlar alınamamaktadır. Dağınık ve birbirleriyle her anlamda koordinasyon kuramayan bir yapılanma söz konusudur. Bu yapılanmanın yeterli bir bütçesi de yoktur. Merkezi yönetim birimi bulunmasına karşın çok sayıda  kuruluşun eşgüdümsüz ve kuralsız biçimde verem hastası tedavi etmesi, aralarında düzenli bir veri iletişiminin olmaması,  kabul edilebilir teknik ve uygulama rehberlerinin olmaması, denetim ve gözetim etkinliklerinin yapılmaması gibi nedenlerden dolayı veremle mücadele yetersiz düzeydedir. Verem Savaş Dispanserleri işlevlerini yitirmekte, verem hastalığının tanı ve tedavisi daha çok ikinci ve üçüncü basamağa yönelmektedir. Çoğu hastanın başlangıç  tedavisinin yapıldığı yataklı kurumlarla takibin yapıldığı kurumlar arasında kopukluklar bulunmaktadır. Sistem birinci basamak hizmetleri ile bütünleşememektedir..Birinci ve ikinci basamak sağlık kurumlarında verem mikrobunun saptanmasına ilişkin tanısal işlemler de yetersizdir.[6] Verem Savaş Daire Başkanlığı yeniden yapılandırılmalı, özerk bir bütçesi olan Verem Savaş Genel Müdürlüğü kurulmalıdır. Verem Savaş Genel Müdürlüğü dikey bir örgütlenme gerçekleştirmelidir.

3.      Kayıt sistemindeki eksiklikler, verem tanısı  konan hastaların yasal olarak zorunlu bildirimlerinin yapılmaması: Vaka bulma oranının ne düzeyde olduğu bilinmemektedir. Diğer hastalık gruplarında olduğu gibi verem hastalığında da kayıt ve raporlama sistemi güvenilir değildir. Tüm verem savaş dernekleri, dispanserleri ve göğüs hastaneleri, bir bilgisayar ağı ile  Verem Savaş Genel Müdürlüğü’ne ve birbirlerine bağlanmalı, hastaların takibi ve tedavilerindeki aksaklıktan  tüm birimler haberdar olmalıdır. Böylece denetim sistemi de kurulmuş olacak ve bireysel tedavi planları uygulanamayacaktır.Yapılan çalışmalarda hastanelerden taburcu olan hastaların %60’a yakın kısmının dispanserlere gitmediği gösterilmiştir.  Bu türden kopukluk ve eksikliklerin engellenmesi gerekmektedir.

4.      Yanlış veya eksik tedavi rejimleri: Verem hastalığının tanısı daha çok radyolojik yöntemle yapılmaktadır. Verem tanısı alan hastaların %25’ine balgam bakısı olmadan tanı konulmaktadır. Referans laboratuvarı ile diğer bölge, üniversite veya Bakanlık hastanelerindeki laboratuvarlar arasında kalite kontrol mekanizması kurulamamıştır ve koordinasyon eksikliği vardır. Duyarlılık testlerine olan güvensizlikten dolayı dirençli ilaçlar dahi kullanılmakta dolayısıyla beraberinde duyarlı olan ilaçlar da kaybedilmektedir. Verem Savaş Genel Müdürlüğü ile eşgüdümlü olarak çalışan ve  Refik Saydam Hıfzısıhha Genel Müdürlüğü altında yer alan referans laboratuvarı ile diğer bölgesel, üniversite veya bakanlık hastanelerindeki laboratuvarlar arasında kalite kontrol sistemi kurulmalı ve koordinasyon eksikliği derhal giderilmelidir. Özellikle dirençli vakalarda bakılan duyarlılık testlerindeki ilaç sayısı artırılmalıdır.

5.      Yatarak tedavi görmesi gereken hastalar hastanelerde yeterli süre kalamamakta, harcanan kaynaklar ile tatmin edici sonuçlar alınmamaktadır. Ülke çapında elde olunan kür oranları %33-36 düzeyindedir. Hastaların tedavileri tamamlanıncaya kadar, ilaç temini yapılmalı ve gerektiğinde yatışları sağlanmalıdır. Verem hastalarının poliklinik ve klinikleri mutlaka ayrılmalıdır. Özellikle dirençli vakalar, hastanede en az 6 ay yatırılmalıdır. Hastanede yatırılacak olan dirençli vakalar, özellikle diğer hastalardan çapraz direnç gelişmesini önlemek amacıyla izole edilmeli ve negatif basınçlı odalarda yatırılmalıdır. İlgili hastanelerin bu tedavi koşullarını yürütebilecekleri altyapıları hızla tamamlanmalıdır. 

6.      Verem ilaçları eczanelerde serbestçe satılmaktadır, oysa ki bu durum hastalığın tek merkezden eşgüdümlü biçimde kökünün kazınmasında büyük bir sakınca yaratmaktadır. Bildirimi zorunlu bir hastalığın ilaçlarının serbestçe ve reçetesiz olarak bile temini bildirime ve ihbara darbe vurmaktadır. Bu durum  devletin dispanserindeki ilaçlarla piyasadaki ilaçlar arasında kalite farkı olduğu izlenimi yaratmakta, parası olanların daha etkiliymiş gibi piyasaya yönlenmesine yol açmaktadır. Ayrıca  yüksek kalitede ilaç temin eden devlete güveni sarsmaktadır. Verem ilaçlarının eczanelerden satışı  yasaklanmalıdır.. Böylece yanlış tedavi rejimi uygulama olasılığı bulunan, özel hastası rencide olmasın diye bildirimde bulunmayan doktorların önü kesilecek ve bu yolla direnç gelişmesi engellenecektir. Verem ilaçlarının yalnızca dispanserlerden tedarik edilmesi sağlanmalıdır.

7.      Hastaların tedaviye uyum sağlaması için gereken eğitim yapılamamaktadır, tedaviye uyumsuzluk başarısızlığın temel nedenlerinden biridir. Verem savaşındaki personelin eğitim ve motivasyonda da eksiklikler vardır. Verem savaşını yürüten doktor, hemşire ve diğer sağlık personeline yeterli düzeyde ek ücret ödenmelidir. Birinci ve ikinci basamak sağlık kurumlarında mikroskopik olarak verem tanısının konmasına yönelik işlemlerin yaygın olarak yapılabilmesi için gerekli olan teknik altyapı ve personel desteği sağlanmalıdır. Sağlık Bakanlığı ve üniversitelerin verem sorununu öncelikli bir sağlık sorunu olarak tanımlaması ve yeterli düzeyde ilgi göstermesi gerekmektedir.

8.      Ulusal bir sağlık sorunu olan verem hastalığında toplumun bilinçlendirilmesi için gerekli olan yazılı ve görüntülü basının soruna  yeterince ilgi göstermesi sağlanmalıdır.

AKP Hükümetinin Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda verem savaş dispanserlerinin ve sağlık ocaklarının yeri belli değildir. Bu durum varolan sorunun daha da derinleşmesine yol açacaktır. Sağlık hizmetlerini metalaştıran anlayışa dur denilmesi ve kamusal sorumluluğun gerektirdiği bütüncül bir yaklaşımın benimsenmesi gerekmektedir. "Ulusal Verem Savaş Programı" ile balgam muayenesine dayalı tanı temelinde, iyi bir kayıt ve raporlama sistemi kurularak ihtiyaçları düzenli bir biçimde temin edecek örgütlenme gerçekleştirilmelidir. Böylece Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi başarıyla uygulanabilecektir. Aksi takdirde ülkemizde verem sorunu çözümü giderek güçleşen biçimde derinleşecek ve içinden çıkılamaz bir hale gelecektir.

Tıp Kurumu 


[1] DSÖ Raporu 2005, Küresel Tüberküloz Kontrolü, Sürveyans, Planlama, Bütçeleme, Özet, s.1

Erişim: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2005/pdf/summary_eng.pdf

 

[2] DSÖ Raporu 2005, Küresel Tüberküloz Kontrolü, Sürveyans, Planlama, Bütçeleme, s.204

 

[3] Türkiye Ulusal Verem Savaşı Dernekleri Federasyonu, Türkiye’de Verem Mücadelesi ve Sorunları, 23.12.2004

Erişim:http://www.verem.org.tr/pdf/TBMMVEREMSUNUMU.ppt

 

[4] Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma Yıllığı 2004, Tablo:30: "0 Yaş Grubunda BCG, DBT3/OPV3, Aşılama Oranlarının Bölgelere Göre Dağılımı Türkiye,2000-2004 "

Erişim: http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/temel2004/tablo-30-31-32-33.htm

[5] Toraks Derneği, Tüberküloz Kontrolünde DOTS Neden Gerekli?, 24 Mart 2005.

Erişim: http://www.toraks.org.tr/sub/tuberkuloz.php

 

[6] Dr. M. Cenk Deliküçük, Tüberküloz, “Tüberküloz Hakkında Herşey” 

Erişim: http://www.tuberkuloz.info/tuberkulozraporu2005.doc